Guías de prevención para tratamientos con bifosfonatos
Los bisfosfonatos conforman un grupo de medicamentos que se utilizan desde hace unos 30 años para resolver diferentes condiciones que afectan la calidad del hueso de soporte. El uso actual es masivo, por tiempos prolongados y los esquemas de dosis grandes e intermitentes, de productos de alta potencia anti-resortiva ósea se asocian con la aparición de nuevos eventos adversos como la osteo-necrosis de mandíbula (ONM).
Por Prof. Dr. Víctor E. Montangero.
Dra. Claudia Gómez Acotto
La ONM es, sin embargo, poco frecuente, se ha visto en el 0,8% de los pacientes con cáncer y factores de riesgo, tratados con productos intravenosos, dosis altas, por tiempos de 3 ó más años. Este evento es casi anecdótico con los esquemas orales intermitentes, en pacientes con osteoporosis, e inexistente cuando se utilizan diariamente productos de potencia anti-resortiva ósea moderada, por la vía oral y períodos de hasta un año.
La osteonecrosis avascular maxilar aparece recientemente como efecto adverso a la terapia con bifosfonatos muy potentes y en altas dosis en pacientes con mieloma múltiple y metástasis óseas, por cáncer de mama ó próstata.
Las enfermedades óseas fragilizantes (osteoporosis), tienen una incidencia anual mayor que los accidentes cerebro-vasculares, el cáncer de mama y el infarto de miocardio.
Los bifosfonatos son medicamentos que se utilizan en el tratamiento de la osteoporosis, la enfermedad de Paget y la osteogénesis imperfecta. Tienen comprobada eficacia en la reducción de la fractura vertebral en un 50%, y en la fractura de cadera dicha reducción es variable.
El mecanismo de acción de estos fármacos consiste en depositarse sobre los cristales de hidroxiapatita e impiden su reabsorción por los osteoclastos, sin impedir la formación ósea, obteniendo de esta manera un balance positivo de la masa ósea también, inducen la apoptosis osteoclástica e inhiben la salida del calcio óseo, los más modernos y potentes que incorporan nitrógeno a su molécula, muestran un efecto inhibidor de la proliferación celular tumoral y también de la angiogénesis.
Estos medicamentos pueden administrarse por vía endovenosa u oral. Los esquemas endovenosos son mensuales ó trimestrales. Los esquemas orales varían desde toma diaria, semanal y/o mensual. Es importante considerar que los bisfosfonatos orales utilizados en el tratamiento de la osteoporosis son absorbidos en un 1% de la dosis total administrada, mientras que los bisfosfonatos intravenosos utilizados en oncología son 100% expuestos al hueso.
Se cuenta con más de 10 años de experiencia clínica para el alendronato y 7 años para el risedronato.
Los bisfosfonatos más potentes, con gran poder antiresortivo, comenzaron a utilizarse para impedir la reabsorción ósea por las células metastásicas y así detener su crecimiento dentro del hueso, mitigar el dolor y evitar múltiples fracturas aumentando la supervivencia y la calidad de vida.
No existe consenso actualmente acerca de la definición de la osteonecrosis avascular maxilar, pero, entre las varias definiciones que se manejan se coincide en que se trata de la exposición de hueso dentro de la cavidad oral, que no se resuelve dentro de las 6-8 semanas de terapia conservadora.
La incidencia de osteonecrosis avascular maxilar es extremadamente baja en pacientes medicados con bisfosfonatos. La incidencia actual es de 1 caso cada 100.000 pacientes/año tratados con bisfosfonatos asociados a otras medicaciones y post-tratamiento odontológico.
La osteonecrosis avascular maxilar generalmente se presenta en pacientes con riesgos específicos:
- Quimioterapia/inmunosupresores
- Corticoterapia
- Diabetes
- Alcohol/estados nutricionales deficitarios.
- Tabaco
- Enfermedad periodontal activa
- Intervenciones odontológicas agresivas (cirugía, ultrasonido, etc.)
- Pacientes con exostosis ósea.
- Higiene oral deficiente.
Recomendaciones
Pacientes con osteoporosis o enfermedad ósea de Paget, tratados con esquemas intermitentes, por vía oral:
Informar de los riesgos, aunque presentan una muy baja probabilidad de osteonecrosis. Sin embargo, el monitoreo de la higiene bucal y del estado de los huesos maxilares es recomendable ante procedimientos odontológicos. Comunicar cualquier efecto no deseado a la ANMAT.
